Từ khi ứng dụng liệu pháp điều trị thuốc kháng virus hoạt tính cao (HAART), số lượng người chết vì AIDS đã giảm đáng kể, đó là tin mừng của toàn nhân loại. Song bên cạnh tin vui này, một vấn đề vẫn làm nhiều nhà khoa học đau đầu là số người được chẩn đoán nhiễm HIV muộn vẫn còn quá nhiều, giảm bớt cơ hội sống cho không ít người vì không được điều trị thuốc sớm. Bài viết dưới đây sẽ giúp bạn hiểu thêm về vấn đề đáng lưu tâm này.

Giới thiệu

Sau khi phương pháp điều trị liệu pháp kháng virus hoạt tính cao (HAART) được áp dụng trong điều trị HIV năm 1996, tỉ lệ trường hợp bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS hoặc tử vong đã giảm đáng kể.

Ở châu Âu xu hướng này có thể thấy rõ thông qua tỉ lệ nhiễm bệnh và tỉ lệ tử vong đã giảm đáng kể, từ năm 1995 tới năm 2001, lần lượt hai tỉ lệ này là 60% và 80%. Mặc dù hiện nay đã có rất nhiều nguồn động viên giúp những người nghi ngờ khả năng nhiễm bệnh của mình có thể làm xét nghiệm song vẫn còn tồn tại một số đối tượng không biết mình nhiễm bệnh chỉ tới khi đã chuyển sang giai đoạn AIDS. Đã có rất nhiều thuật ngữ dùng để định danh nhóm đối tượng này, song chúng tôi xin thống nhất sử dụng thuật ngữ "late testers" (những người xét nghiệm muộn).

Sự tồn tại của nhóm người này sau 7 năm áp dụng phương pháp điều trị kết hợp thuốc kháng virus hiện đại đã cho thấy, những người đáng lẽ phải chấp hành phương pháp điều trị hiệu quả thì đã không dùng thuốc. Hậu quả mà phía cá nhân họ phải gánh chịu chính là căn bệnh đe dọa cuộc sống của họ rất thê thảm và một chế độ điều trị cực chẳng đã theo kiểu "còn nước còn tát". Còn với xã hội, sự tồn tại của những "late testers" dự báo một khả năng lây nhiễm kéo dài bởi khi còn chưa bị phát hiện, virus HIV sẽ còn tiếp tục len lỏi và hoành hành. Về mặt kinh tế, những người thuộc nhóm đối tượng này sẽ phải chấp nhận một mức chi phí điều trị đáng kể mà đáng lẽ họ sẽ không phải trả nhiều tiền như thế nếu phát hiện bệnh sớm.

Thời điểm tối ưu nhất để bắt đầu điều trị cho người bệnh thường không được xác định chính xác lắm nhưng ở bất cứ bệnh nhân nào thì cũng nên bắt đầu dùng thuốc trong giai đoạn còn chưa xuất hiện các triệu chứng của bệnh. Vì thời gian trung bình phát triển bệnh là khoảng 10 năm, do đó, việc tồn tại của các 'late testers' cho thấy thất bại của các công tác tuyên truyền cũng như tư vấn, xét nghiệm.

Chúng tôi đã quyết định tiến hành phân tích những đặc trưng của các bệnh nhân AIDS ở Thụy Điển được xác định từ thời điểm bắt đầu có liệu pháp HAART. Đây là những người mà trước khi chuyển sang giai đoạn AIDS, họ không hề hay biết và cũng không được xét nghiệm rằng mình đã nhiễm virus HIV. Mục đích đặt ra trong nghiên cứu này chính là, chúng tôi muốn xác định những nhân tố phổ biến dẫn tới việc chẩn đoán bệnh muộn, từ đó làm căn cứ giúp cải thiện các phương án phòng chống tiếp theo. Chúng tôi cũng muốn so sánh số lượng "late testers" với tổng số trường hợp chuyển sang AIDS mỗi năm, từ đó kiểm định giả thuyết mà chúng tôi đưa ra là số lượng 'late testers' ngày càng tăng. Để thực hiện được tất cả các mục đích nói trên, chúng tôi dựa hòan toàn vào danh sách được thống kê và sử dụng phương pháp nghiên cứu dịch tễ học mô tả.

Cũng như đa số các nước phương tây khác, Thụy Điển có một thời điểm tự nhiên mà số trường hợp nhiễm HIV đạt mức cao nhất kể từ khi phát hiện ca lây nhiễm HIV đầu tiên năm 1985. Sau năm 1986, số người nhiễm phải căn bệnh thế kỷ có giảm một chút và từ năm 1994, số trường hợp nhiễm HIV được báo cáo lên hàng năm tương đối ổn định, khoảng 250 người. Tiếp đó, con số báo cáo về những trường hợp chuyển sang giai đoạn AIDS đã tăng liên miên cho tới năm 1995, chỉ sau năm này, số bệnh nhân chuyển giai đoạn phát triển bệnh mới giảm dần.

Phương pháp

Ở Thụy Điển, với tổng dân số khoảng 8.9 triệu người, quốc gia này luôn có sẵn các dịch vụ vụ nghiệm tự nguyện, miễn phí, không lưu tên tuổi người xét nghiệm và các công tác tư vấn cho mọi người. Ngay từ khi xuất hiện hoạt động xét nghiệm HIV, đã có rất nhiều các chương trình dành riêng cho những nhóm đối tượng có nguy cơ lây nhiễm cao như các đối tượng phải nhận truyền máu, người mắc chứng máu khó đông, những người tiêm chích ma túy. Thậm chí còn có cả một nghiên cứu ở các nhà tù, trại giam tại Stockholm và nghiên cứu về những người đàn ông đồng tính. Đặc biệt, Thụy Điển cũng đã từng tổ chức các chương trình xét nghiệm cấp quốc gia cho phụ nữ có thai và những người bán máu.

Bắt đầu từ năm 1985 đã có điều lệ bắt buộc về việc báo cáo các trường hợp nhiễm HIV/AIDS ở Thụy Điển. Theo đó, khi người bệnh nào đó được chẩn đoán đã nhiễm HIV sẽ được báo cáo lên lần 1 và khi người đó chuyển bệnh sang giai đoạn AIDS sẽ được báo cáo lên tiếp lần thứ hai. Việc chẩn đoán bệnh trong lần hai sẽ dựa vào định nghĩa về giai đoạn AIDS của châu Âu đề ra năm 1993. Các trường hợp nhiễm bệnh sẽ được ghi lại bằng các mã số bệnh nhân (không phải là mã số duy nhất) và gửi lên Sở dịch tễ tại Viện kiểm soát bệnh truyền nhiễm Thụy Điển (Department of Epidemiology at the Swedish Institute for Infectious Disease Control - EPI/SMI), tại đây, danh sách mã số bệnh nhân được lưu vào một cơ sở dữ liệu. Sáu tháng sau khi báo cáo bệnh nhân lần một, người ta sẽ gửi lại cho bác sĩ điều trị của bệnh nhân đó một bảng câu hỏi. Bảng này nhằm thu thập thêm các thông tin về người bệnh, đặc biệt là thông tin về gốc gác, quê hương cũng như cách thức nhiễm bệnh của người đó thể nào và tất cả những thông tin đó lại được lưu vào bảng dữ liệu nói trên.

Từ bảng thống kê danh sách đó, người ta phân loại được những trường hợp nhiễm AIDS ở Thụy Điển trong thời gian từ 1996-2002. Theo như định nghĩa thì những bệnh nhân nhiễm AIDS có thời gian chuyển tiếp giữa thời điểm từ lúc bắt đầu nhận được kết quả xét nghiệm dương tính cho tới lúc chuyển sang giai đoạn AIDS là ≤3 tháng được gọi là 'late testers". Tất nhiên, những bệnh nhân có khoảng thời gian trung chuyển này từ 3 tháng trở lên thì được gọi là 'non-late testers'. Còn tại sao chỉ nghiên cứu chỉ xét tới những người nhiễm bệnh từ năm 1996 trở đi là vì năm đó là thời điểm mà chất ức chế protein đã được đưa vào sử dụng đều đặn.

Nghiên cứu cũng loại các trường hợp trẻ em nhiễm bệnh dưới 15 tuổi. Ngoài ra còn có 8 trường hợp ban đầu được xếp vào nhóm 'late-testers' nhưng sau căn cứ thêm các thông tin ở bảng hỏi, biết được rằng việc chẩn đoán HIV đã biết sớm hơn lại được chuyển vào nhóm 'non-late testers'.

Hai nhóm bệnh nhân này được so sánh về các vấn đề tuổi tác, giới tính, quốc tịch và cách thức nhiễm bệnh. Các xét nghiệm về sự khác biệt trong tỉ lệ được thực hiện bằng phương pháp phân tích χ^sup 2^  hay nói cách khác, khi số lượng đối tượng nhỏ thì nhà nghiên cứu dùng phương pháp xét nghiệm chính xác của Fisher. Người ta dùng phương pháp xét nghiệm của Wilcoxon để kiểm tra sự khác về tuổi tác giữa hai nhóm này.

Kết quả

Suốt từ năm 1996-2002 đã có tất cả 487 trường hợp lớn hơn 15 tuổi trở lên chuyển sang giai đoạn AIDS ở Thụy Điển. Trong số ày, gần một nửa, 219 người (45%) không hề biết trước đó là mình đã nhiễm virus HIV. Mặc dù tổng số late testers đã tăng khá ổn định (mỗi năm khoảng 30 người) nhưng nhóm này vẫn cho thấy có mức gia tăng trong tỉ lệ các trường hợp chuyển sang AIDS. Khi mới bắt đầu nghiên cứu chỉ có trên 20% nhưng hiện tại số bệnh nhân AIDS đã chiếm gần 60%.

Mật độ giới tính ở cả hai nhóm late và non-late testers đều như nhau, khoảng 75% đàn ông trong mỗi nhóm.

Độ tuổi trung bình của bệnh nhân nam nhiễm AIDS ở nhóm 'late testers' là 42 (23-90 tuổi), ở nhóm 'non-late testers' là 33 (17-67 tuổi). Với nữ giới các tỉ lệ tương ứng như thế là 32 (21-65 tuổi) và 30 (17-64 tuổi). Như vậy là sự khác biệt về giới là không sâu sắc. Thời gian trung bình giữa giai đoạn nhiễm HIV và giai đoạn AIDS ở nhóm non-late testers là 7.5 năm đối với nam và 7 năm đối với nữ.

Về cách thức lây nhiễm có đôi chút khác biệt giữa hai nhóm nhưng có loại bỏ một trường hợp. Trong nhóm đối tượng late testers chỉ có 6/219 người (3%) là nhiễm HIV do tiêm chích ma túy, trong khi đó ở nhóm non-late testers có tới 59/268 (22%) người nhiễm bệnh theo cách này. Như vậy, sự khác biệt là khá sâu sắc.

Lây nhiễm qua quan hệ tình dục chiếm đa số ở cả hai nhóm nhưng phổ biến hơn trong nhóm late testers. Nguy cơ trở thành một 'late tester' trong nhóm những người lây nhiễm HIV qua quan hệ tình dục so với những người khác là khá cao. Trong cả hai nhóm, nhóm late testers có cách thức lây nhiễm không xác định được chiếm tỉ lệ lớn nhất, 81% (13/16).

Đại đa số các trường hợp nhiễm AIDS trong thời gian nghiên cứu, kể cả nhóm non-late lẫn nhóm late testers, đều là người dân gốc Thụy Điển và nhiễm bệnh tại Thụy Điển. Tuy nhiên, số dân nhập cư nhiễm bệnh có tỉ lệ tăng cao hơn. Nhất là trong số những người 'late testers', trong thời gian nghiên cứu suốt 7 năm thì số trường hợp người nhập cư nhiễm AIDS tăng một cách ổn định. Nếu như năm 1996 chỉ khoảng 1/4 số tường hợp 'late testers' là người nhập cư thì năm 2002, số lượng này đã chiếm khoảng 50% (1/2). Tổng số dân nhập cư nhiễm AIDS thì không tăng nhưng sở dĩ tỉ lệ của nhóm này tăng là vì tỉ lệ nhiễm AIDS trong cư dân người Thụy Sĩ có xu hướng giảm.

Bị nhiễm HIV ở Thụy Điển đồng nghĩa với việc nguy cơ được chẩn đoán bệnh muộn sẽ giảm đi so với các đối tượng nhiễm bệnh ở nơi khác. Tuy nhiên với những người Thụy Điển nhiễm bệnh ở nước ngoài thì vấn đề lại khác. Mặc dù số bệnh nhân kiểu này tương đối ổn định trong nhiều năm và thậm chí có xu hướng giảm nhẹ nhưng một bộ phận khá lớn cư dân Thụy Điển bị nhiễm HIV ở nước ngoài vẫn được chẩn đóan muộn, phải tới 70% các trường hợp.

Trong những đối tượng tình nguyện tham gia nghiên cứu nhiễm AIDS ở Thụy Điển, phần lớn (110/215 hay 51%) là nam giới có quan hệ tình dục với nam giới (MSM) và chỉ có 17% trường hợp lây nhiễm qua quan hệ tình dục với người khác giới. Nếu nhìn vào nhóm cư dân Thụy Điển nhiễm HIV ở nước ngoài thì tình hình lại có vẻ đối lập hẳn: 35% (29/84 người) là MSM và 61% (51/84 người) lây nhiễm qua quan hệ tình dục với người khác giới. Ở nhóm sau chiếm đa số là đàn ông: 88% (74/84 người). Nếu những người MSM nhiễm bệnh ở nước ngoài thường thuộc nhóm 'late' hoặc 'non-late testers' thì hơn 2/3 (71%) số nam giới lây bệnh ở nước ngoài do quan hệ tình dục lại thuộc nhóm 'late testers'. Trong những người này, 2/3 số người nhiễm AIDS ở khu vực châu Á trong khi đó, đối tượng MSM chủ yếu nhiễm bệnh ở châu Âu.

Thảo luận

Tính từ khi xuất hiện đại dịch thế kỷ HIV, việc có những người không rõ về tình trạng lây nhiễm virus của mình trước khi có dấu hiệu chuyển sang giai đoạn AIDS đã tạo nên một vấn đề khá đặc biệt. Trước thời điểm ứng dụng liệu pháp HAART, đã có rất nhiều nghiên cứu được tiến hành để xem xét vấn đề này như ở Anh, xứ Wales, Pháp, Australia và Mỹ. Các nghiên cứu đó đều chỉ ra tỉ lệ những người 'late testers' chiếm từ 18 đến 43% trong tổng số bệnh nhân AIDS. Chỉ có một lưu ý là khái niệm xác định thế nào là đối tượng 'late testers' trong các nghiên cứu đó không giống với khái niệm dùng trong bài viết này, theo đó, 'late testers' được định nghĩa là những người có thời gian trung gian từ lúc xét nghiệm ra HIV đến lúc chuyển sang giai đoạn AIDS là 9 tháng.

Trong nghiên cứu của Pháp, những người có quan hệ tình dục với người khác giới, nam giới và những người trên 35 tuổi là các đối tượng có nguy cơ bị chẩn đoán bệnh muộn. Nghiên cứu của Mỹ lại chỉ ra những người có quan hệ tình dục và các đối tượng tiêm chích ma túy có nguy cơ này cao hơn những người khác. Còn nghiên cứu của Anh và Welsh lại xác định nguy cơ nói trên chủ yếu tập trung vào những người trên 50 tuổi và những người không phải dân da trắng. Trái ngược với những nghiên cứu nói trên, một vài năm sau này, nghiên cứu của bệnh viện St Mary ở London lại cho thấy không có sự khác biệt rõ ràng giữa nhóm bệnh nhân xét nghiệm sớm và muộn ngoài các triệu chứng do AIDS gây ra ở họ.

Việc tồn tại các đối tượng bị chẩn đoán bệnh muộn ngay trong thời kỳ thịnh hành liệu pháp "thần kỳ" HAART không khỏi khiến người người hoang mang. Đã có 3 nghiên cứu tiến hành trong thời điểm có những chuyển biến đột phá về phương pháp điều trị HIV/AIDS, đó là các nghiên cứu ở Rome năm 1986-98, ở Victoria (Australia) năm 1992-98 và ở Tây Ban Nha năm 1994-2000. Các kết quả của những nghiên cứu này hòan toàn phù hợp với giả thuyết của chúng tôi đưa ra: Nhóm những người không được biết trước về tình trạng lây nhiễm HIV của mình chiếm tỉ lệ chuyển sang AIDS cao hơn. Theo tài liệu chúng tôi có được thì vào cuối thời điểm nghiên cứu, tỉ lệ những người 'late testers' chiếm từ 35 đến 60%. Ở Mỹ, một nghiên cứu tương tự tiến hành tại 16 điểm trong thời gian từ năm 2000-03 đã cho thấy khoảng 50% số bệnh nhân AIDS biết được mình đã chuyển sang giai đoạn này cùng thời điểm họ được chẩn đoán có nhiễm HIV.

Cùng với nghiên cứu của Tây Ban Nha thì nghiên cứu hiện nay, theo hiểu biết của chúng tôi chính là những nghiên cứu duy nhất ở tầm quốc gia từ sau khi ứng dụng liệu pháp điều trị HAART. Cả hai nghiên cứu này đều có điểm mạnh là dựa vào hệ thống báo cáo thống kê của trung ương, song đây cũng lại chính là điểm hạn chế vì HIV không phải là căn bệnh có thể khai báo ở nhiều quốc gia. Chúng tôi biết ơn các bác sĩ Thụy Điện đã cho chúng tôi những thông tin cụ thể về các trường hợp nhiễm HIV và AIDS hết sức cụ thể. Nhờ đó chúng tôi tránh được việc bỏ sót các ca lây nhiễm HIV đồng thời cấp cho chúng tôi thời gian cụ thể của khoảng trung chuyển giữa thời điểm phát hiện lây nhiễm virus HIV và giai đoạn AIDS. Điểm yếu trong nghiên cứu của chúng tôi và cả trong hệ thống báo cáo của Thụy Điển chính là nếu có những người làm xét nghiệm HIV nặc danh trước đó và sau rất nhiều năm mới xuất hiện khi đã chuyển sang giai đoạn AIDS, nếu bản thân anh ta không nói ra việc anh ta đã làm xét nghiệm trước đó và biết được bệnh tình của mình thì chúng tôi cũng đành bất lực. Hòan toàn tương tự như thế, nếu với những người dân nhập cư, chúng tôi không thể khẳng định được rằng tại quê gốc của họ, họ đã làm xét nghiệm bao giờ chưa.

Nếu nhìn vào số liệu, người nhập cư chiếm tỉ lệ lớn nhất và tiếp tục gia tăng trong nhóm 'late testers'. Ở Thụy Điển hậu như mọi dân nhập cư đều được xét nghiệm miễn phí khi nhập cảnh nhưng về những vấn đề tiếp theo sau khi xét nghiệm được thực hiện như xét nghiệm HIV chẳng hạn thì chúng tôi không được rõ lắm. Hơn nữa, với rất nhiều bệnh nhân, không ai rõ chính xác ngày họ nhập cảnh vào Thụy Điển là hôm nào. Chính vì vậy, chúng tôi không rõ những trường hợp nào nhiễm bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi mà bị hệ thống y tế của Thụy Điển bỏ sót cũng như những người nào đã chuyển sang giai đoạn AIDS trước khi tới Thụy Điển.

Như đã nói ở phần trên, do không nắm được tình hình xét nghiệm HIV của người dân nhập cư tại quê gốc của họ cũng như thiếu các thiết bị xét nghiệm HIV sẵn có, việc ước đoán về nguy cơ bị chẩn đoán bệnh muộn của người nhập cư trong nghiên cứu của chúng tôi có thể sẽ chưa chuẩn xác. Tuy thế, cư dân nhập cư từ nước ngoài vẫn là một nhân tố có nhiều nguy cơ trở thành một 'late tester' theo như kết quả từ các nghiên cứu tiến hành sau khi ứng dụng liệu pháp HAART. Ngoài ra còn kể tới hàng loạt các nhân tố khác cũng không kém phần quan trọng là văn hóa, kỳ thị đối xử và rào cản ngôn ngữ. Rõ ràng, việc nâng cao công tác tuyên truyền và xét nghiệm là hết sức cần thiết nhằm giảm thiểu số lượng 'late testers' trong nhóm đối tượng này.

Các đối tượng tiêm chích ma túy nằm trong nhóm được tuyên truyền khá nhiều về HIV và các nhân viên y tế cũng hết sức quan tâm tới tình trạng lây nhiễm HIV trong nhóm đối tượng này. Điều này biểu hiện rất rõ trong hiệu quả, ngoài một số trường hợp ngoại lệ còn thì thường họ được chẩn đoán bệnh sớm hơn rất nhiều trước khi có các triệu chứng của bệnh AIDS. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mỗi năm có chưa đầy một trường hợp tiêm chích ma túy (IDUs) nằm trong nhóm 'late testers'. Như vậy là nhóm IDUs sẽ được chẩn đoán bệnh sớm hơn so với nhóm nam giới lưỡng tính hay đồng tính.

Nguy cơ chẩn đoán muộn trong giới IDUs cũng giảm trong nghiên cứu của Tây Ban Nha và Rome. Trong những quan tâm đặc biệt của chúng tôi, trong số những nam giới sinh tại Thụy Điển có nhiễm HIV do quan hệ tình dục ở ngoài nước thì có tới hơn 2/3 người không biết về bệnh tật của mình chỉ tới khi được xác định đã nhiễm AIDS.

Nam giới trong nhóm 'late testers' nhiều hơn nam giới thuộc nhóm 'non-late testers' chừng 10 tuổi nhưng với nữ giới ở hai nhóm này không có sự khác biệt về tuổi tác. Sự khác biệt ở phụ nữ hầu như chỉ vì phụ nữ nhiễm bệnh trước khi nhập cư. Cho tới này vẫn chưa xác định được nguy cơ lây nhiễm ở người lớn tuổi.

Ai cũng biết rằng từ khi có phương pháp điều trị bằng thuốc kháng virus hết sức hiệu quả năm 1996, tổng số trường hợp chuyển sang giai đoạn AIDS đã giảm đáng kể. Tuy nhiên, bên cạnh những tiến bộ đáng mừng như thế, việc vẫn còn tồn tại thậm chí có lúc gia tăng số người làm xét nghiệm muộn ('late testers') chính là bằng chứng của việc nhận thức trong dân chúng về ích lợi của việc xét nghiệm HIV sớm còn rất nghèo nàn.

Vậy là hàng loạt các kết quả nghiên cứu bất chấp quy mô thực hiện ở nhiều nước như Thụy Điển, Tây Ban Nha, Ý, Úc và Mỹ với những kết quả tương tự không chỉ cho ta biết những phát hiện thú vị mà còn chuyển tải một thông điệp hết sức quan trọng: Cần phải đánh giá lại các nhóm có nguy cơ lây nhiễm cao, công tác tuyên truyền, giáo dục về HIV/AIDS đã từng làm rất tốt hồi giữa những năm 80 cần phải được duy trì và liên tục đổi mới để có thể từng bước loại trừ đại dịch.

Dương Kim Thoa theo http://rds.yahoo.com